Adrenal Bez Hastalıkları

Adrenal bez hastalıkları ana olarak şu şekilde sıralandırılabilir:

Primer adrenokortikal yetersizlik
Konjenital adrenal hiperplazi
Adrenal insidentaloma
Adrenal Cushing sendromu
Primer hiperaldosteronizm
Feokromositoma
Adrenokortikal karsinoma
Primer Adrenokartikal Yetersizlik (Addison Hastalığı):

İlk kez 1855’te Thomas Addison tarafından tanımlanmıştır. Sıklığı milyonda 60-120 arasıdır. Hastalığın belirgin hale gelebilmesi için adrenal bezin kabuk kısmının %90’dan fazlasının hasara uğraması gerekir. En sık 30-40 yaşları arasında görülür ve kadınlarda sıklığı erkeklerden yaklaşık 3 kat fazladır. Nedenleri:

Otoimmun adrenalitis (Bağışıklık sistemi bozukluğu ile olan adrenal yetmezlik)
-İzole adrenal yetersizlik
-Poliglandular otoimmun sendrom tip 1
-Poliglandular otoimmun sendrom tip 1
İnfeksiyöz adrenalitis (Enfeksiyon nedeni ile olan adrenal bez iltihapları)
-Tüberküloz
-Yaygın mantar enfeksiyonları
-HIV infeksiyonu ve AIDS
-Sifiliz
-Afrika tripanosomiazisi
Metastatik kanserler
-Akciğer, mem, mide ve kolon kanserleri, lenfomalar
Adrenal bez kanaması ve enfarktüsü
İlaçlar
-Ketokonazol
-Rifampin
-Fenitoin
-Barbituratlar
-Megestrol asetat
-Diğer: Aminoglutetimid, etomidat, metirapon, suramin, mitotan
Diğer sebepler
-Adrenolökodistrofi ve adrenomyelonöropati
-Konjenital adrenal hiperplazi
-Ailevi glukokortkoid eksikliği
-Ailevi glukokortikoid direnci
-Defektif kolesterol metabolizması
Kronik adrenal yetmezliğin belirtileri:

1. Kuvvetsizlik, yorgunluk, takatsızlık
2. Anoreksi (Zayıflık)
3. Mide – barsak sistemi hastalıkları
4. Bulantı
5. Kusma
6. Kabızlık
7. Karın ağrısı
8. İshal
9. Kas ve eklem ağrıları
10. Kilo kaybı
11. Hiperpigmentasyon (cilt renginde ağız içi/diş etinde koyulaşma)
12. Hipotansiyon (sistolik KB Laboratuvar Bulguları:

ACTH değeri normalin oldukça üzerinde ve kortizol değeri oldukça düşüktür. Sodyum değerleri düşük olabilir. Şeker düşüklüğü bu hastalarda görülebilir.

Tedavi:

Glukokortikoid Replasmanı: Dekzametazon, Prednizon veya Hidrokortizon değişken dozlarda verilebilir.
Mineralokortikoid Replasmanı: Fludrokortizon oral verilir.
Androjen Replasmanı: Kadınlarda dehidroepiandrosteron 25-50 mg oral olarak verilebilir.
KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ

Hastada doğumsal olarak adrenal bezin büyümesi ve bazı enzim eksiklikleri ile kortizol düzeyinin düşük olması ile görülür. Kortizolden bir önceki basamakta olan 17 Hidroksi alfa progesteron düzeyinin yüksek olması belirgindir. Özellikleri:

Doğuştan adrenal steroid sentez bozuklukları vardır.
Otozomal resesif geçişli genetik bir hastalık olabilir.
Klasik ve non-klasik (geç başlangıçlı) tipleri mevcut.
Steroid sentez bozukluğuna ikincil olarak ACTH artar ve iki taraflı adrenal bez büyümesi oluşur.
En sık görülen formları: 21-α hidroksilaz (%90) ve 11-β hidroksilaz (%5-6) eksikliğine bağlıdır.
Diğer nedenler: 3-β hidroksisteroid dehidrojenaz, 17-α hidroksilaz ve StAR eksikliğidir.
Tanı Koyma:

Adetin yumurtlama safhasına kadar sürede sabah bazal serum 17-OH P değerinin >2 ng/ml olması tanıyı kuvvetle destekler.
ACTH uyarı testinin 60. dakikasında 17-OH P cevabının ≥10 ng/ml olması tanıyı koydurtur.
Kesin tanı genetik analiz ile konulmaktadır.
Klinik görünüm değişkendir. StAR ve 3-β hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliklerinde genetik olarak erkek olanların fiziksel görünümü kadınsıdır.

Tedavisi:

Kadın:
Geç başlangıçlı KAH’ta doğurganlık istenmeyen kadınlarda hiperandrojenik bulgular için oral doğum kontrol hapları veya antiandrojenler (androjen karşıtı ilaçlar) kullanılabilir.
Adet bozukluklarında da glukokortikoidlerden ziyade doğum kontrol hapları önerilmektedir.
Yumurtlaması olmayan kadınlarda ise başlangıç tedavi seçeneği glukokortikoidlerdir. Yumurtlama sağlanamazsa klomifen sitrat eklenebilir.
Erkek: Testiste kitle ve/veya sperm azlığı olanlarda glukokortikoid tedavi önerilmektedir.
ADRENAL İNSİDENTALOMA

Radyolojik tetkikler sırasında rastlantısal saptanan adrenal kitlelerdir. Adrenal insidentaloma saptandığında iki konu önem kazanır: 1-Kitle kötü huylu mu? 2-Kitle hormon salgılayan bir kitle mi?

Adenom, feokromositoma, myelolipoma, ganglionöroma, adrenal kist, hematoma, adrenal kortikal kanser, metastatik kanserler ve diğer sebepler olabilir. Bilinen bir kanseri olan hastalarda adrenal kitlelerin ¾’ü metastazdır. Kanser öyküsü olmayanlarda ise adrenal kitlelerin 2/3’ü benign adenomlardır. 6 cm’den büyük kitleler genellikle cerrahi olarak çıkarılır, bunların %25’i adrenal kanserdir ve prognoz kötüdür. Adrenal kanserlerde 5 yıllık yaşam süresi < %50’dir. 3 cm’den büyük kitlelerde hormonal aşırılık ihtimali fazladır. 3 cm’den küçük nonfonksiyonel nodüllerin fonksiyonel tümörlere dönüşüm oranı düşüktür.

Ayrıntılı bir öykü ve fiziki muayene, biyokimyasal testler ve görüntüleme yöntemleri gerekir. Hastada feo, subklinik glukokortikoid fazlalığı, Conn sendromu, virilizan veya feminizan tümörler varlığı araştırılmalı. FEOKROSİTOMA için 24 saatlik idrarda katekolamin ölçümü önemlidir.

MRI ve BT bulguları adrenal kitlelerin iyi-kötü huylu oluşunu ayrımda yardımcı olabilmektedir.

4 cm’den küçük lezyonlar genelde benigndir. 6 cm’den büyük lezyonlar yüksek olasılıkla maligndir. 4-6 cm’lik lezyonlar ise sınırda olarak değerlendirilebilir.

TEDAVİ ve TAKİP:

Hormon salgılamayan 4 cm’den küçük adenomlar takip edilmelidir. Ancak 6 cm’den büyük ve 4-6 cm arasındaki şüpheli adenomlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

CUSHING SENDROMU

Adrenal bezin kendi başına kortizol salgılanmasına bağlı olarak gelişen sendroma Cushing sendromu denilir. ACTH bağımlı Cushing sendromlarından en önemli farkı ACTH düzeylerinin baskılı olması ve pigment artışıınn beklenmemesidir. Hem düşük doz hem de yüksek doz dekzametazon testlerinde kortizol değeri baskılanma göstermez.

BULGULAR:

Gövdede belirgin obezite, yüzde pleatore (yanaklarda kırmızılık), glukoz entoleransı, güçsüzlük,proksimal miyopati, hipertansiyon, psikolojik değişiklikler, kolay berelenme, hirsutizm, adet bozuklukları, impotans, akne, yağlı cilt, osteopeni – osteoporoz, kan yağlarında yükseklik, baş ağrıs, ciillte striya denen çizgi şeklinde kırmızı – mor renkli lezyonlar olarak sayılabilir.

TEDAVİ:

Tek taraflı adrenal kitlesi olanda tek taraflı adrenal bezin çıkarılması kür sağlar. Operasyon sonrası adrenal yetersizlik açısından dikkat edilmelidir. İki taraflı adrenal kitleye bağlı olanlarda iki taraflı adrenalektomi gerekir. Bu hastalar iki taraflı adrenal bezin çıkarılması sonucu ömür boyu hormon tedavisi kullanmak zorundadır. Opere olamayacak ya da tamamen çıkarılamayan vakalarda tıbbi tedavi uygulanabilir (adrenolitik/kortizol sentez inhibitörü ajanlar).

FEOKROSİTOMA

BULGULAR:

Klasik üçlüsü:
-Episodik baş ağrısı (semptomatik hastaların %90’ında var)
-Terleme (%60-70 vakada jeneralize terleme görülür)
-Taşikardi.
Vakaların yarısında paroksismal hipertansiyon varken diğer yarısında devamlı bir hipertansiyon görülür.
Vakaların yaklaşık %5-15’inde kan basıncı normal olabilir (adrenal insidentalomalılarda daha sık).
Diğer semptomlar arasında çarpıntı, dispne, yaygın güçsüzlük ve panik atak tipi semptomlar sayılabilir.
Hastalarda laboratuvar ve görüntüleme teknikleri ile tümör yeri saptandıktan sonra operasyon yapılmalıdır.

PRİMER HİPERALDOSTERONİZM

Aldosteron yüksekliği ile belirgindir. Potasyum oranı genellikle düşüktür. Conn sendromu denen fonksiyon gören adenom genellikler 2 cm’den küçüktür. Bu hastalarda hipertansiyon vardır. Tedavisi cerrahidir.

Nedeni belli olmayan (idiyopatik) adrenal hiperplazide ise aldosteron düzeyi daha düşüktür.

Bir de ailesel hiperaldosteronizm vardır.

Cerrahi olamayan hastalarda, idiyopatik hiperaldosteronemi ve familyal (ailesel) hiperaldosteronemi de medikal tedavi yapılır. Spironolakton ve eplerenon kullanılabilir.

ADRENOKORTİKAL KARSİNOMA

Nadir görülür. Tüm kanser ölümlerinin %0.2’sini oluşturur.
Kötü prognozlu yüksek derecede malign bir tümördür.
Vakaların çoğu 30-50 yaş arası ortaya çıkmaktadır.
Klinik olarak yaklaşık %60’ı fonksiyonludur. Fonksiyonlu adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik tablonun tanınmasına dayanmaktadır. Geri kalanı karına ait şikayetlerin araştırılması sırasında saptanırlar.
Evre I, II ve III için 40 aylık sağkalım oranı %50 iken evre IV tümörü olanlarda bu oran sadece %10’dur.
Tedavi ve izlem: Adrenokortikal karsinomlu hastanın tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, radyoterapi ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir.